ถ้าเปรียบภัยสุขภาพและโรคร้ายเป็นข้าศึกที่คอยรุกรานประเทศไทย ‘หน่วยบริการปฐมภูมิ’ ที่กระจายตัวครอบคลุมทั่วทั้งไทย ไม่ว่าจะเป็นสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯ หรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ก็เปรียบได้กับ “ป้อมปราการ” และ “นักรบด่านหน้า” ทำหน้าที่ปกป้องคุ้มครองประชาชน ซึ่งในปี 2565 ถือเป็นปีที่มีการพลิกโฉม “ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ” ของประเทศไทยครั้งใหญ่ เมื่อมีการถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยฯ และ รพ.สต. จำนวน 3,264 แห่ง จากกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ไปยัง ‘ท้องถิ่นที่มีความพร้อม’ ให้เข้ามารับไม้ต่อในการบริหารจัดการ ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.)
การดำเนินงานในครั้งนี้ เป็นไปตาม พ.ร.บ.กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 และแผนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551 และเปิดช่องให้ อบจ. สามารถ “จัดระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ” ได้ตาม พ.ร.บ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 ซึ่งถือเป็นภารกิจใหม่ที่ยังไม่เคยปรากฏในอำนาจ และหน้าที่ของ อบจ. มาก่อน
แม้ปัจจุบันในปี 2567 จะมีการถ่ายโอนสถานีอนามัยฯ และ รพ.สต. ไปยัง อบจ. แล้ว 4,274 แห่ง จากทั้งหมด 9,782 แห่ง แต่ก็ต้องยอมรับว่าเรื่องนี้ยังเป็น ‘เป็นเรื่องใหม่’ สำหรับ อบจ. อยู่ โดยเฉพาะการบูรณาการระหว่างหน่วยงานและกลไกต่างๆ เพื่อร่วมกันทำงาน
นั่นจึงมีความจำเป็นที่จะต้องศึกษาวิเคราะห์ เพื่อทำความเข้าใจ ‘การอภิบาลแบบมีส่วนร่วม’ ที่จะนำมาใช้ในการพัฒนาระบบสุขภาพท้องถิ่นในช่วงเปลี่ยนผ่านนี้ ซึ่ง สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ได้ร่วมกับภาคีเครือข่ายจัดทำงานวิจัยภายใต้ “โครงการการศึกษาและพัฒนากลไกความร่วมมือระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เพื่ออภิบาลระบบสุขภาพท้องถิ่น ภายใต้บริบทการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด” ภายใต้การสนับสนุนงบประมาณจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.)
คณะนักวิจัยได้ดำเนินการใน อบจ. 6 แห่ง ได้แก่ เชียงใหม่ ขอนแก่น นครราชสีมา ปทุมธานี ภูเก็ต และสงขลา เพื่อทำการศึกษา 12 รพ.สต. นำร่อง (Sandbox) ซึ่งตลอดระยะเวลา 1 ปี (ที่เพิ่งสิ้นสุดไปในช่วงเดือน เม.ย. 2567 นี้) เกิดเป็นข้อค้นพบและข้อเสนอที่เป็นประโยชน์ต่อประเทศเป็นจำนวนมาก
นพ.ปรีดา แต้อารักษ์ รองเลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (คสช.) ในฐานะหัวหน้าโครงการวิจัยฯ กล่าวว่า ปัญหาสำคัญที่เกิดขึ้นหลังการถ่ายโอนฯ ไประยะหนึ่งแล้ว คือการบูรณาการระหว่างหน่วยงานและกลไกต่างๆ ทั้งที่อยู่ภายนอกและภายในขอบเขตการควบคุมกำกับในการจัดบริการสาธารณะของ อบจ. ในด้านสุขภาพ โดยเฉพาะเมื่อเป็นบริการสาธารณะที่เกี่ยวข้องกับวิชาชีพเฉพาะในด้านการแพทย์และการสาธารณสุข จึงมีความจำเป็นที่ต้องมีการศึกษาวิเคราะห์ที่ชัดเจนขึ้น เพื่อทำความเข้าใจถึง ‘การอภิบาลแบบมีส่วนร่วม’ (Collaborative Governance) ที่จะนำมาใช้ในการพัฒนาช่วงเปลี่ยนผ่านของระบบสุขภาพท้องถิ่น
“โครงการนี้ศึกษาบริบทความสัมพันธ์เชิงโครงสร้างอำนาจหน้าที่ของ อปท. และการพัฒนารูปแบบกลไกความร่วมมือในการอภิบาลระบบสุขภาพท้องถิ่น ที่สามารถจัดบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิได้ตรงกับปัญหาของประชาชนในพื้นที่ เพราะประเด็นที่เป็นแรงผลักดันหลักของการเปลี่ยนผ่านครั้งนี้ คือระบบสุขภาพจะสามารถตอบสนองความต้องการเฉพาะของประชาชนในแต่ละพื้นที่ได้ดียิ่งขึ้นอย่างไร” นพ.ปรีดา อธิบาย
สำหรับข้อค้นพบสำคัญจากการศึกษาของทั้ง 6 อบจ. ใน 12 พื้นที่นำร่อง คือกระบวนการ ‘ร่วมสะท้อนย้อนคิด-ร่วมทำร่วมรับผิดชอบ’ (reflexive governance) ซึ่งเป็นการพัฒนาให้ทุกคน ทุกองค์กร ทุกฝ่าย เข้ามาเชื่อมโยงกันในลักษณะร่วมรับผิดชอบ มีการสื่อสาร สะท้อนย้อนคิด และร่วมลงมือปฏิบัติ เพื่อขับเคลื่อนไปในทิศทางร่วมของระบบสุขภาพ ภายใต้ 1. ทุนทางสังคม โดยเฉพาะทุนเครือข่ายความสัมพันธ์ในระดับบุคคล และทุนทางวัฒนธรรมที่มีการพัฒนาการทำงานร่วมกันระหว่างหน่วยงานองค์กรต่างๆ มาอยู่เดิม 2. กระบวนการและพื้นที่ทางสังคม โดยผ่านเวทีการทำงานร่วมกันในระดับต่างๆ เช่น เวทีการประชุม กสพ. หรือการจัดทำข้อตกลงความร่วมมือ (MOU) ที่เป็นการกำหนดบทบาทหน้าที่และความรับผิดชอบของฝ่ายต่างๆ ที่เข้ามาเกี่ยวข้อง โดยใช้พิธีลงนามเป็นจุดเริ่มต้นสำคัญ ที่นำไปสู่การเกิดการร่วมทำร่วมรับผิดชอบ
รศ.ดร.วีระศักดิ์ เครือเทพ อาจารย์ประจำภาควิชารัฐประศาสนศาสตร์ คณะรัฐศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ในฐานะหัวหน้าทีมวิจัยโครงการฯ อธิบายเพิ่มเติมว่า ข้อค้นพบ จากกระบวนการขับเคลื่อนการอภิบาล คือการเริ่มต้นจากการเกิดทัศนคติที่ดีและมีความเข้าใจกัน ผ่านการประสานเครือข่ายทั้งที่เป็นทางการและไม่เป็นทางการ รวมถึงมีการเชื่อมโยงกับกลไกที่มีอยู่ในพื้นที่ โดยเฉพาะ ‘สมัชชาสุขภาพจังหวัด’ ที่มีความคุ้นเคยกับกลไกการอภิบาล ซึ่งช่วยเอื้ออำนวยให้เกิดปฏิสัมพันธ์และขับเคลื่อนการพัฒนา
นอกจากนี้ ยังพบว่าประชาธิปไตยท้องถิ่น’ ที่มีกลไกการเลือกตั้งเป็นแรงสนับสนุนสำคัญ จนเกิดเป็น ‘การอภิบาลโดยตลาด’ ที่มาช่วยเสริมให้กลไกอภิบาลประสานมีความสมบูรณ์ จนทำให้ อบจ. ในหลายพื้นที่มีความกระตือรือร้นที่จะมีส่วนร่วมในการอภิบาล เช่น นายก อบจ. เข้าไปมีส่วนร่วมด้วยตัวเอง
“การอภิบาลโดยตลาด จะเข้ามาช่วยเสริมให้การขับเคลื่อนระบบสุขภาพไปสู่เป้าหมายได้อย่างมีประสิทธิผลมากขึ้น ซึ่งสะท้อนได้จากการได้รับการสนับสนุนจากผู้บริหาร อบจ. อบต. หรือเทศบาล ซึ่งเป็นนักการเมืองท้องถิ่นที่จะได้รับประโยชน์จากผลการทำงาน เพราะถูกเลือกตั้งมาโดยตรงจากคะแนนเสียงของประชาชนในพื้นที่” อาจารย์รัฐศาสตร์รายนี้ อธิบาย
รศ.ดร.วีระศักดิ์ กล่าวต่อไปว่า จากการจัดกระบวนการเชิงทดลองในพื้นที่ Sandbox 12 แห่ง สามารถจำแนกปัญหาและความต้องการด้านสุขภาพของพื้นที่ออกเป็น 4 กลุ่ม ได้แก่ 1. การพัฒนาบริการสุขภาพเฉพาะด้าน 2. การพัฒนาบริการสุขภาพสำหรับกลุ่มประชากรหรือพื้นที่เฉพาะ 3. การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และ 4. การพัฒนาเครือข่ายบริการสุขภาพปฐมภูมิ
รศ.ดร.วีระศักดิ์ สรุปว่า จากการวิเคราะห์และประมวลผลการพัฒนาระบบความสัมพันธ์ใหม่ แสดงให้เห็นว่า การถ่ายโอนภารกิจฯ รพ.สต. และ สอน. ไปยัง อบจ. เป็นทิศทางการพัฒนาที่ประชาชนได้รับประโยชน์ เพราะระบบสุขภาพในพื้นที่ สามารถตอบสนองต่อความต้องการด้านสุขภาพเฉพาะของคนในพื้นที่ได้
อย่างไรก็ตาม ในกระบวนการการถ่ายโอนฯ ยังจำเป็นจะต้องได้รับการพัฒนาองค์ประกอบทั้งด้าน ‘กลไก’ และ ‘กระบวนการ’ ซึ่งกรอบแนวคิด เครืองมือ และกลไกต่างๆ ตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 สามารถช่วยสนับสนุนการพัฒนากลไกอภิบาลระบบสุขภาพท้องถิ่นให้มีการพัฒนาได้อย่างต่อเนื่อง เพื่อบรรลุเป้าหมายในการสร้างสุขภาวะและความเป็นธรรม ให้ตอบสนองกับประชาชนในพื้นที่ได้อย่างแท้จริง
สำหรับผลผลิตที่ได้จากโครงการนี้จะเป็น ‘องค์ความรู้ทางวิชาการ’ ในการสร้างกลไกความร่วมมือของท้องถิ่น ที่สามารถจัดบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิได้ตรงกับปัญหาของประชาชนในพื้นที่ รวมถึงเป็น ‘ข้อเสนอเชิงนโยบาย’ ที่จะสนับสนุนและผลักดันให้เกิดรูปแบบความร่วมมือในการอภิบาลระบบสุขภาพท้องถิ่น โดยจะนำผลดังกล่าวนี้ผลักดันผ่านกลไกของ คสช. และนำชุดความรู้นี้ขยายผลไปยัง อบจ. และ รพ.สต. ต่างๆ ต่อไป